Trotz des im Grunde genommen zu vernachlässigenden Fehlers der Flugbegleiterin stellten Unfallermittler fest, dass ein Sicherheitssystem, das den Handlauf an Ort und Stelle halten sollte, mangelhaft konstruiert war und trotz mehrerer ähnlicher Vorfälle mit demselben Flugzeugmodell nicht ausgetauscht worden war.
Das Flugzeug ATR-72 verfügt über eine eigene, in die hintere linke Tür integrierte Passagiertreppe. Wenn das Flugzeug also an einem entfernten Gate oder an einer Außenposition parkt, können die Passagiere schnell auf das Rollfeld aussteigen und in Busse gelangen, die sie zum Terminalgebäude bringen.
Die Passagiertreppe ist insofern einzigartig, als sie auf der einen Seite einen festen Handlauf und auf der anderen Seite einen klappbaren Handlauf hat, der hochgeklappt und mit einem Sicherheitsstift arretiert werden muss. An dem Stift ist ein rotes Band befestigt, das anzeigen soll, ob der Handlauf in der aufrechten Position arretiert ist.
Nachdem Finnair-Flug AY-482 am Flughafen Helsinki-Vantaa gelandet war, öffnete der Purser die hintere Tür, um mit dem Aussteigen zu beginnen. Der rechte Handlauf war bereits geöffnet. Die Passagiere kletterten die Treppe hinab und stiegen in einen wartenden Bus. Alles schien normal, bis der allerletzte Passagier ausstieg. Mit einem schweren Koffer und einer Segeltuchtasche in der einen Hand und einer Handtasche in der anderen, hielt er sich beim Hinuntergehen am rechten Handlauf fest, um sich abzustützen. Doch plötzlich knickte der Handlauf ein, und der Fluggast stürzte von der Treppe auf den harten Asphalt, schlug mit dem Kopf auf dem Boden auf und zog sich schwere Verletzungen zu. Die Purserin alarmierte umgehend die Piloten, die wiederum per Funk den Kontrollturm um medizinische Nothilfe baten.
Als erst 30 Minuten später ein Krankenwagen eintraf, wurde der Schwerverletzte ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht und dort zwei Tage lang behandelt. Die Behandlung dauerte jedoch bis zum Jahr 2025.
Unfallermittler wurden hinzugezogen, um der Sache auf den Grund zu gehen, und stellten bald fest, dass es bereits mehrere ähnliche Vorfälle mit der eingebauten Fluggasttreppe dieses Flugzeugmodells gegeben hatte, darunter zwei Beinaheunfälle bei derselben Fluggesellschaft. Trotz dieser knapp vermiedenen Unfälle nahm Norra keine größeren Änderungen vor, bis es zu diesem Unfall kam.
Die Ermittler gehen davon aus, dass die Konstruktion des Sicherungsstifts an der Fluggasttreppe fehlerhaft ist, da die beiden Löcher – eines für die Verriegelung am Boden und eines für die Verriegelung im zusammengeklappten Zustand während des Fluges – direkt nebeneinander liegen.
Daher könnten Flugbegleiter, die visuell prüfen, ob sich der Sicherungsstift in der richtigen Position befindet, leicht das Loch verwechseln, in dem sich der Sicherungsstift befindet.
Bei diesem speziellen Vorfall spielten jedoch noch weitere Faktoren eine Rolle. Die Purserin, die die Tür öffnete, gab zu, mit persönlichen Problemen zu kämpfen gehabt zu haben, und die Unfallermittler vermuten, dass dies ihre Leistung beeinträchtigt haben könnte. Die Ermittler stellten dies jedoch nicht als Kritik an dem Besatzungsmitglied dar. Tatsächlich sollte anerkannt werden, dass Menschen fehlbar und anfällig für Fehler sind, und deshalb sollten Sicherheitssysteme so konzipiert sein, dass sie die menschliche Leistung berücksichtigen.
Nach dem Unfall führte Norra ein „Cross-Check“-System ein, wie es Flugbegleiter üblicherweise beim Aktivieren und Deaktivieren der Notrutschen durchführen. Die Unfallermittler forderten den Flugzeughersteller außerdem auf, das Verriegelungsstiftsystem neu zu konstruieren, um deutlicher zu machen, ob sich der Sicherheitsstift im richtigen Loch befindet. Quelle: DMM
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