Am Montag, 11. Juni 2024, veröffentlichte das niederländische Sicherheitsbehörde seinen Abschlussbericht zu dem Vorfall und kam zu dem Schluss, dass eine Reihe von Sicherheitspannen dafür verantwortlich waren, darunter die Tatsache, dass die Besatzung mutmaßlich ein Problem mit Ofentyp hatte und es keine Sicherheitsempfehlungen seitens KLM gab.
Der Vorfall ereignete sich während der Hauptverpflegungszeit auf dem KLM-Flug 591 nach Johannesburg am 09. Februar 2023, als die Boeing 777-200 noch über Europa flog. Das Kabinenpersonal schaltete damals, etwa 20 Minuten nach dem Start in Schiphol, die Öfen in der Achtern-Bordküche ein und startete den Getränkeservice in der Kabine. Etwa eine Stunde später, während die Besatzung noch Getränke ausschenkte, meldete ein Passagier dem für die Economy-Kabine zuständigen Kabinenpersonal, dass Rauch aus der hinteren Kombüse käme. Eine Stewardess leitete sofort Brandbekämpfungsmaßnahmen in der hintere Kombüse ein, wo dicken Rauchschaden aus einem der Öfen strömten. Sie schaltete die Stromversorgung in der Galley, sah auch, dass die grüne Stromleuchte nicht mehr leuchtete, und ging davon aus, dass der Strom unterbrochen worden war. Dummerweise gab es aber einen technischen Fehler in der Stromanzeige und der Ofen wurde während weiterhin mit Elektrizität versorgt.
Der Zahlmeister öffnete den Ofen, um nach Flammen zu suchen, bemerkte jedoch nur ein leichtes orangefarbenes Leuchten an der Rückseite des Ofens. Der sprühte dann mit Halon-Feuerlöscher in den Ofen, was nur noch mehr dicken braunen Qualm erzeugte. Sann kam der Kapitän, um die Situation persönlich zu beurteilen, und riet dem Kabinenpersonal, weiterhin Halon für den Ofen zu verwenden. Am Ende feuerte die Besatzung sechs Halon-Feuerlöscher ab und ein weiterer war vorbereitet und einsatzbereit, wenn die Situation unter Kontrolle geraten sollte. Die Rauchentwicklung hörte nur deswegen auf, weil eine Stromsteuerplatine so beschädigt wurde, dass die Stromversorgung des Ofens glücklicherweise unterbrochen wurde.
Das Kabinenpersonal ist darin geschult, im Falle eines Ofenbrandes die Stromversorgung der Kombüse durch Ausschalten der Taste „Hauptstrom der Kombüse“ auszuschalten. Im ausgeschalteten Zustand leuchtet das grüne Licht dann nicht mehr. Wenn das Licht nicht mehr funktioniert, kann aber nicht festgestellt werden, ob der Schalter ein- oder ausgeschaltet ist.
Drei Besatzungsmitglieder mussten seinerzeit aufgrund des Einatmens giftiger Dämpfe mit Sauerstoff versorgt werden, während zwölf Passagiere von Ersthelfern wegen Atembeschwerden behandelt wurden, nachdem das Flugzeug notfallmäßig zum Flughafen Amsterdam Schiphol zurückgekehrt war.
Während ihrer Untersuchung stellte die niederländische Sicherheitsbehörde fest, dass KLM im Ofen einen nachgerüsteten speziellen Essenseinsatz mit einer größtenteils abgedeckten Rückseite verwendete, der den Luftstrom behinderte und dazu führte, dass der Ofen so heiß wurde, dass die Steuerschaltung den Ofen einschaltete.
Der Ofenhersteller empfiehlt Fluggesellschaften dringend, Essenseinsätze mit offener Rückseite zu verwenden, um die Luftzirkulation im Ofen zu verbessern.
Nachdem das Kabinenpersonal den Rauch entdeckt hatte, hätte es einen Sicherungsautomaten ausschalten können, um die Stromversorgung des betroffenen Ofens zu unterbrechen, aber das KLM-Sicherheitstraining ließ das Personal glauben, dass dies nicht erlaubt sei. Zusammen mit dem defekten Stromschalter in der Kombüse wurde die Besatzung zu der Annahme verleitet, dass die Stromversorgung zum Ofen unterbrochen worden war und es sich bei der Überhitzungssituation tatsächlich um einen Brand handelte.
Obwohl dem Kabinenpersonal in der Schulung erklärt wurde, dass Halon keine kühlende Wirkung hat und nur bei sichtbaren Flammen verwendet werden sollte, hatte die Besatzung nicht an einer regelmäßigen Auffrischungsschulung teilgenommen, bei der sie lernen, wie und wann Halon-Feuerlöscher bei einem Ofenbrand zu verwenden sind.
Die Ermittler fanden außerdem heraus, dass die Besatzung bei einem simulierten Ofenbrand im Rahmen der jährlichen Auffrischungsschulung den Ofen immer öffnen musste, um nach sichtbaren Flammen zu suchen, während das Schließen der Tür dem Feuer Sauerstoff entziehen und die Situation ohne jegliches Eingreifen unter Kontrolle bringen würde.
Während des Vorfalls hatten einige Besatzungsmitglieder auch Schwierigkeiten, ihre speziellen Rauchhauben zum Laufen zu bringen, und konnten deswegen die Sauerstoffgeneratoren nicht starten. Die Ermittler stellten fest, dass dieser Prozess nicht routinemäßig geschult wird und die Besatzung oft Übungssicherheitsausrüstung verwendet, die die realen Bedingungen nicht richtig nachahmt. Quelle: OVV / DMM
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